癌((がん)と共存!愛は癌(がん)よりも強し!心と体のケア法☆

彼の癌と共存した2年間で学んだ癌の知識、試した癌の治療法・抗癌剤、代替最先端治療、サプリ、ホスピス、在宅ケアまでの全ての情報を 今、闘病で辛い想いをされている方に伝え、少しでもお役に立てればとの想いから発信する実体験ブログ

ペインコントロール

ペインクリニック選択!【癌(がん)と共存!愛は癌(がん)よりも強し!】4

癌であるとの告知を受け、4クールのケモ(化学 療法)を受けた
かかりつけの病院で、約2ヶ月間・・疼痛コントロールのため
MSコンチン錠の処方を受けた・・(1T/10//回)×(2/日)で開始した

最初の1ヶ月は、嘘のように痛みが消失した。
「麻薬}という先入観も何のその・・普通に鎮痛剤を飲んで
痛みが治まる時のように・・・痛みが消えているという・・・

心配していた副作用の吐き気も眠気も出現しない・・・
痛みがないから、活動的になった彼・・
季節も春を迎え、あちこちに出かけた・・・大好きな海に・・山に・・
もちろん、花見にも・・・
満開の桜を見ながら・・・彼の命に想いを馳せる・・・

出逢って、毎年桜をバックに撮っていた写真・・・
はらはらと舞い落ちる、桜の花びらを・・どっちがたくさんキャッチ
できるか競争していた時間・・・
来年の桜は、こうして一緒に見にこれるのかな?これるよね!
彼に言葉で伝えることはできなかった・・・
彼も、舞い散る桜の花びらを 長い時間じっと見続けていたから・・
言葉を発しないだけに、心が痛かった・・

今年の桜を、「彼と一緒に見に行く」という願いは、叶わなかった・・
満開の日・・娘が私が留守の間に来ていて・・
桜の写真と、花びらをたくさん拾って彼の仏前に飾っていた・・
私は、彼の写真を助手席に飾り・・桜並木をドライブしていた・・

貝堀りにも、何回か行った・・さすが、年の功?(笑)で・・
手際よく、彼のバケツはアサリが溜まっていった・・

彼は、もともと東京の人で・・30歳の頃まで、都会で暮らしていた
せいもあってか、綺麗な海も山も そこらじゅうに溢れる 大分の
自然を心から愛していた・・・

早期に開始したペインコントロールのおかげで、貴重な時間が
過ごせた事に感謝した・・・

けれど、すぐに12時間のコントロールは持続しなくなったため
8時間毎でのMSコンチン1Tの処方に変えてもらった・・・
それでも痛みが残るというので増量を申し出たところ、主治医の
先生は、あまり快い反応をされなかった・・・

詳しくは書かないが、おおまかに言うと「ここは、ペインコントロール
をするための病院ではないですよ」というニュアンスの事を
遠まわしに言っていた・・・
治療も受けないのだから、薬の処方だけのために、車で40分
かけて・・さらに半日がかりで処方してもらうこともないかなと思い
私はインターネットと電話帳・・そして医療関係の友達の情報を元に
家から近い場所でのペインクリニックを探し、かたっぱしから
TELで問い合わせした。

TELの対応の仕方で、何となく相性的?に「ここは大丈夫!」という
ところに巡り合えた・・早速受診の予約をして・・・今までの主治医の
先生にも連絡をとり、紹介状とサマリーを依頼した。
これで、この病院・・主治医の先生とも縁がきれるのかなぁと・・
なんとなく10ヶ月の時間が所々フラッシュバックした・・・

とりあえずは適切なペインコントロールを行いながら、次なる治療法
を模索していこう!という想いだった・・・
彼の原発巣の癌は確実に肋膜へと動き出していた・・・

ペインコントロールに使う薬【癌(がん)と共存!愛は癌(がん)よりも強し!】5

 ペインコントロールに使う薬について(MSコンチン、塩酸モルヒネ
 MSコンチンと塩酸モルヒネの臨床上の効果比は1:1と考えて良い。
治療初期においては、塩酸モルヒネを使ったほうが至適用量を早く
決定できる。効果と安全が確認された時点で、塩酸モルヒネの1日量を
MSコンチンにより分2で投与する。もし、1日の投与量が奇数錠になる
ときは、夜間の分を1錠多くすると良い。

最初からMSコンチンを用いるときは、1回10〜20mg(20〜40mg/日)
とし効果をみながら漸増していく。
増量は1回量で、10→20→30→40→60→80→120mgとしていくとよい。
MSコンチンを使用する場合、痛みが治まらない場合の補助的な手段
として速効性のモルヒネ製剤を併用させるとよい。
具体的にはMSコンチンの1/3量のモルヒネを4時間毎に服用させる。
この頓用的なモルヒネ使用がしばしば行われるようならMSコンチンの
量を増量する

MSコンチンは徐放錠のため、服用してもすぐには効果は現れない。
しかし、患者が痛み止めを服用して我慢できるのは40分前後である。
痛みが変わらないので立て続けにMSコンチンを服用したため、
数時間してモルヒネの血中濃度が急上昇し、吐き気、目眩、混乱など
の症状が出現し、その後MSコンチンを絶対服用しなくなった例などが
報告されている。MSコンチンの上手な使い方は「いきなりMSコンチン
を投与せず、他のオピオイドで維持量を決め、MSコンチンに移行させ
る」ことである。

MSコンチンは経口摂取が減少していたり、脱水が著しい患者では、
腸管内水分量が減少するため錠剤からのモルヒネの放出が低下し、
効果が不十分となることがある。このような場合は坐薬や持続皮下注
に変更する

塩酸モルヒネ製剤の場合、1回5〜10mgを1日4回から開始する。
必ずしも4時間毎の投与でなくても良い。急激な痛みの増強の場合、
10〜20mgを臨時投与すればよい。鎮痛効果と副作用を慎重に観察
しながら日毎に3〜5割増を目安に徐々に増量して至適量を決める。
モルヒネの経口投与では、日中は4時間毎(午前6時、10時、午後2時
、6時)に投与し、就寝前に日中の1回量の2倍量を投与すると副作用
としての眠気を利用できてよい結果が得られる。ただし、全身衰弱の
進んでいる患者や高齢者では薬が効きすぎて麻酔をかけられたよう
に感じたり見当識障害を示しながら夜間眠れなくなる可能性がある。
このようなときは、就寝時量を2倍とせず、1.5倍とするのがよい。
しかし2倍量投与は多くの患者にとって危険なことではない。

モルヒネの経口投与(MSコンチンを除く)では4時間毎の投与が原則
だが、1回の投与量が60mg以下のときは深夜の投与を省くため、
就寝時に日中の1回量の50〜100%増を投与すると、翌朝まで除痛が
維持され、深夜投与を省く事が出来る。しかし1回量が60mg以上の時
には深夜(午前2時)にも投与しないと痛みの再発で目覚める事が多い。

モルヒネの4時間毎投与では深夜の投与が必要となるが、眠っている
患者を起こしてまで服薬させることは実地上多くない。
しかし以下の場合は夜間の服薬を行った方がよい。
1,小用、服薬などで夜間に起きる習慣を持っている患者。
2,朝まで除痛が得られるよう服薬法を工夫したにも関わらず、
深夜以降(午前3時〜6時)に痛みがあって眠れない患者。

モルヒネ製剤を服用すると、すぐに薬が吸収されるのではなく、
剤型によってモルヒネの吸収速度・量が異なる。モルヒネ水を内服
すると、大体10分くらいで吸収を開始し、30分くらいで最高血中濃度
に達する。
MSコンチン錠は内服してから、大体1時間くらいから1時間半くらい
たってから吸収が開始されて、約3時間後に最高血中濃度に達する
アンペック坐剤は、肛門から入れて大体30分後くらいから吸収が
開始されて、約1.5時間後に最高血中濃度に達する。
このことをよく理解し、また患者に説明をしておかないと、例えば
疼痛がひどくなったときにMSコンチンを増量しても1時間以上効果
が出ないため、患者の信頼を失うことにもなる。
鎮痛効果の発現にはモルヒネ水で30分・・アンペックで1時間・・MS
コンチンで約2時間かかる。このことを患者に説明しておかないと
患者がモルヒネに不信感を持ったり思わぬ副作用を招く事がある。

鎮痛剤投与の第一選択は経口投与である。
しかし、病態によってはそれが不可能なことも少なくない。
病態に最も適切な投与経路を選択する必要がある。基本的には、
1.経口、2.経直腸、3.経静脈.皮下、4.硬膜外の順に考える。

癌性疼痛に経口モルヒネ60mg以下で痛みがコントロールできる患者
は約半分、180mg以下で75%、240mg以下で約80%の患者の痛みが
コントロールできる。
なかには5400mg/日のモルヒネの経口投与で痛みが何とかおさまった
患者もいる。
この患者は5400mgを2ヶ月飲みながら自宅で生活し、週に2回ほど
会社に通った。もちろん意識は完全に鮮明であった。

ここまで、沼津市立病院 薬剤部 真野 徹先生の(癌疼痛に対する
麻薬性鎮痛剤の処方 第5版)の一部を引用させて頂いたのですが、
この情報を得ていたおかげで、ペインクリニックにおいて、主体的に
治療法を選択することができ、後のホスピスにおいても、納得した
ペインコントロールができたと思っています。

痛みも症状の現れ方も、人それぞれであるということ・・・
癌の進行具合も位置も、癌を感じる心も・・痛みを感じる心さえも
人それぞれだということ・・・

今までも、何度か書いてきましたが・・・
不安に思う気持ちが痛みを助長するということだけは、確かな事の
ように思います・・・
難しい事だとは思いますが、痛みを感じる時には、素直に痛い・・と
言える環境・・
そして痛みを和らげる事のできる手段(駒)は、どんな方法であっても
多く持っていたほうが絶対にいいと思うのです・・・
支える側においても、痛みを訴えているのに何も出来ない・・という
事は、とても辛いことなのです。

心と体のバランスを保つということは・・本当に難しい事だと・・・
こうして、彼との日々を・・そして現実を生きている今、この瞬間にも
痛いほど感じています。

もしかしたら、このブログは彼の想いを・・という名目の元に
自分自身を見つめ直すために書いているだけなのかもしれない・・
自己満足なのかもしれない・・なんて思ったりもしています・・

今日は彼の月命日・・・彼を感じながらも・・彼がいないという現実に
自問自答している私がここにいる・・・

 

 

ペインコントロールでの鎮痛補助薬【癌(がん)と共存!愛は癌(がん)よりも強し!】5

モルヒネなどのオピオイド鎮痛薬を増量しても、
痛みが緩和されない時、疑われるのが神経障害性疼痛(神経因性
疼痛)です。癌が末梢神経や中枢神経を浸潤したり、圧迫したりして
生じる痛みとされます。

たとえば、頭頚部がんのような耳鼻科領域のがんは、
狭い骨の間にたくさんの神経が走っていて、がん細胞が神経を
損傷させたり、がんが転移した部分の骨が崩れて神経を破損する
ケースが非常に多いのです。
肺尖部に起こるパンコーストタイプの肺がんは、肺上部の神経叢に
入り込んで、激しい痛みを起こします。肺がんや乳がんが胸壁に
転移すると、肋間神経を巻き込んで、これも我慢できないような痛み
を誘発します。
また、膵臓がんが腹部の神経叢に入り込んだ時に起きるのが、
いわゆる膵臓痛と言われる痛みです。
胃がんの進行によって起こる、がん性腹膜炎の痛みなども、
神経障害性疼痛のひとつにあげられます。

患者のみならず、医療者側も苦労するのが、骨盤内にある臓器に
癌が再発したときだと言われています。
結腸、直腸がん、泌尿器科や婦人科領域のがんです。
骨盤内には、いろいろ神経の束があり、再発して増えた癌がそういう
ところに入り込んだ時がやっかいで、坐骨神経叢や、仙骨神経叢を
圧迫したり、浸潤破壊して、激しい痛みを引き起こすのです。

鎮痛補助薬は、モルヒネやNSAIDsなどの鎮痛薬の効果が
あまりなかった場合に併用されるもので、もともとは徐痛以外の
目的で開発された薬です。
現在使われているのは、抗うつ薬、抗けいれん薬、抗不整脈薬、
NMDA受容体拮抗薬、ステロイド薬等です。

鎮痛補助薬を選択する際のポイントとして、
ビリビリと刺すような痛みなら、抗けいれん薬・・
ピリピリと痺れるような痛みなら、抗うつ薬・・と、一応痛みの性格に
応じた選択をしますが、キレの良さでは抗けいれん薬のほうが
上なので、まずそちらを最初に使うことが多い。それでも痛みが
残っているようならば、今度は抗うつ薬、もしくは両者を併用。
癌が神経を圧迫しているようだったら、ステロイド製剤を使用します。

ステロイド製剤の徐痛作用は、体内の発痛物質の分泌を抑える事
にも関与しています。そのほか、食欲不振や倦怠感の緩和にも
有効です。ただ、鎮痛補助薬も眠気やふらつきなどの副作用がでる
場合もありますし、これらの薬は保険上、鎮痛補助薬として適応され
ていないので、使用の際は緩和ケア医やペインクリニック科の医師に
相談して欲しいと思います。

整理すると、神経障害性疼痛対策は、次の4つの柱で構成されている
第1段階は抗けいれん薬、または抗うつ薬・・
第2段階は両者併用・・
第3段階はケタミンやリドカイン・・
第4段階は神経ブロック、
そしてステロイド製剤、ビスフォスフォネート製剤、放射線療法は
段階に関係なく、病態に応じて使う・・

痛みのコントロールは、患者さんにとっては大きな問題です。
可能な限り、癌に伴うさまざまな苦痛を緩和することが
QOLを高め、癌と共存していくための必須条件とも言えるのです。

今回も向山雄人医師の文から引用をさせて頂きましたが
このペインコントロールに関する記事は、癌=壮絶な痛みに
悶え苦しみながら死を迎えるというイメージに、現在痛みを感じて
いない癌患者さんや、家族の方に知識として心に留めおいて頂き、
前記事でコメントでいただいたように、少しでも薬をすんなり受け入れ
られる体を維持してほしいとの願いから書かせていただいています。
薬の上乗せだけでは、自分らしさを感じることが難しくなります。
医学だけに任せるのではなく、上手に痛みをコントロールする
ことで、大切な時間を、かけがえのない大切な人たちと共有して
いただけたらいいなと心から願っています☆

骨転移のペインコントロール【癌(がん)と共存!愛は癌(がん)よりも強し!】5

癌の痛みに対しては、モルヒネを代表とするオピオイド鎮痛薬を
いかに効果的に使用するかが重要視されているが、必ずしも
すべての痛みに有効というわけではない・・・
なかでも、骨転移が引き起こす痛みには、モルヒネがあまり効かない
ケースが多々みられ、彼の場合もこのケースに当てはまりました。

骨転移を起こしやすい癌としては、まず乳がんと前立腺がん、そして
肺がんと腎臓がん、多発性骨髄腫などがあるようです。
骨転移は、しばしば鋭く激しい痛みを引き起こします。こうした疼痛は
なぜ起こるのか?

「骨の痛みが出現するメカニズムで多いのは圧迫や損傷ですが、
癌細胞自体、もしくは体が癌に反応して、さまざまな物質がでてくる。
その代表がサイトカインですが、これが過剰にでると、痛みの原因に
なったり、ある種の酵素が出て、細胞が傷つけられ痛みが起こる。
PH(ペーハー)の変化も痛みの要因のひとつだし、中枢神経の知覚が
過敏になることもある。
骨の中の破骨細胞の活動が激しくなって、骨を侵食してしまうことも
起こる。
いくつものメカニズムが組み合わされ、骨の痛みは引き起こされる
のです。

骨転移による痛みで、最近もっとも注目されているのが、
高カルシウム血症治療薬のビスフォスフォネート製剤である。

ビスフォスフォネート製剤の作用としては、破骨細胞の活動抑制や、
骨形成の促進、マクロファージに働いて痛みの原因となるサイトカイン
の産生を抑制することなどが確認されています。
また、実験段階ではあるものの、癌細胞に作用して、アポトーシスを
引き起こしたり、癌細胞が骨の表面にくっついて浸潤していくのを阻害
すると言われています。

WHOの癌疼痛ガイドラインで、第1段階で選択すべき鎮痛薬として
あげられるNSAIDs(非ステロイド性消炎鎮痛薬)も骨転移の痛みに
かかせない薬である。軽度の痛みだけでなく、中等度以上の痛みに
対しても、モルヒネなどのオピオイド鎮痛薬と併用して使われる事が
多い。

また、骨転移の痛みに関しては、薬剤投与法以外に放射線療法も
頻繁に用いられる。徐痛率は70〜80%と非常に優れている。
放射線治療には、8グレイを1回だけかける単回法と、1日1回
2グレイを週に5回、3週かける(計30グレイ)分割法があるようです。
徐痛率は同じなのですが、効いている期間の骨の石灰化の度合い
病的骨折を抑える点などに関して、分割法の方が優れているという
報告も多いようです。
ただ、単回法も1回ですむという利点があり、患者さんの状態に
よっては、単回法のほうが適しているケースも少なくないということ
です。

放射線療法の特殊なものとしては、RI(ラジオアイソトープ)製剤を
注入する方法もあるようです。
ほかに、ペインクリニック科や麻酔科が行う神経ブロックも、有効な
方法のひとつで、これは痛みを中枢神経に伝える神経回路を、薬物
の注入などによって遮断してしまう方法です。

骨転移がわかったら、たとえ痛みがでていなくても、できるだけ
早いうちから、適切な対策を講じることが最も大切だという事です。


彼に対して本当の意味で納得のいくペインコントロールが出来た
のは、ホスピスでした。それでも右胸に突出してくる癌は、共存と
呼ぶには、あまりに辛い苦しい現実でした。
このブログを読まれたかたが、少しでも積極的に主体性のある
治療を選択されて、無駄な痛みに辛い時間を費やさないことを
心から願っています。

次回は、鎮痛補助薬のお話をしたいと思います。

 

                      この内容は、向山雄人医師の記事を元に書いています。

 

ペインコントロールについて【癌(がん)と共存!愛は癌(がん)よりも強し!】5

ペインコントロールに関しては、早い段階から かなり調べました・・
情報を全部書き綴ると、かなり長くなり・・かなり専門的になるので
自分なりに「ここは!」という部分を抜粋してみようと思います・・

現在、癌疼痛治療の基本はWHOが発表している
「3段階徐痛ラダー」という治療法です。第1段階の弱い痛みに
対してはNSAIDs(エヌセイド)→非ステロイド性抗炎症薬や
アセトアミノフェン・・第2段階の中等度の痛みに対しては
弱オピオイド製剤とNSAIDs(もしくはアセトアミノフェン)の併用・・
第3段階の強い痛みに対しては、強オピオイド製剤とNSAIDs(もし
くはアセトアミノフェン)の併用というのがWHO方式の骨格になって
います。

ここ2〜3年の間に新薬が発売され、オピオイドローテーション
(オピオイドの種類を代えることにより、疼痛治療の効果を高めたり
副作用の軽減を図る方法)の幅が広がったようです。

癌だから痛くて当たり前、そう信じている人が多いようですが、
それは間違いで、痛みは取る事ができるのです。
だから、我慢してはいけない。我慢が病をさらに深刻なものにし、
その人から人間らしさを奪っていく。痛みを取り除いて生きている
喜びを感じられる心と生活を取り戻そうというのが、
ペインコントロールの真の意味であると思います。

正しいペインコントロールを行えば8〜9割の人は痛みを取る事が
可能です。
癌である以上痛みがあるのは仕方がないと諦めるのではなく、「痛み
をしっかり訴え、WHO方式の疼痛緩和を試みてほしいと、勇気を
出して要請してほしいのだと・・
患者さんが強く求めれば医師は動かざるを得ない・・・とある本で
麻酔科の医師のコメントに書かれていました。

WHOは「癌の痛みは治療できる症状であり、治療すべき症状である」
と・・疼痛緩和を医師の義務としています。
患者には痛みを取ってもらう権利がある・・と。
「おまかせ」の医療の時代は終わっている。患者自らが自分の病気を
知り、治療法を選択していくことが、疼痛緩和でも求められている。

痛みは体だけの問題でなく、その人から気力や意欲を奪います。
睡眠、食事、身だしなみを整えるといった基本的な生活が害され
不安やイライラで心がいっぱいになって、生きている喜びを感じられ
なくなる。癌と闘うための体力と気力を失わせるのが痛みです。
そんな手ごわい敵と闘うには、敵=痛みを知ることが大切です。

「いつから、どこがどのように、どんな時にどのくらい痛いのか・・
痛みはどれくらい続くのか、といったことを出来るだけ正確に医師に
伝えることが大切であり、ペインコントロールが始まってからも、
どんなふうに効いているか、きちんとコントロールされているかを
伝えていくことが大事です。痛みは主観的なものだから、患者さんの
情報を元にしか医師は痛みの評価ができないのです。
ペインコントロールがうまくいかない原因の殆どは、薬の効果と
患者さんの全身状態について適切な評価ができていないからです。
痛みを我慢せずに、正確に伝える。この事が重要なのです。

注意しなければならないのは、痛みにとらわれすぎないこと!
痛みの原因がわからないと不安が増す。
なぜ痛みが起こるのか?まず医師から十分な説明を受けることが
大切で・・そのほか、疼痛治療がどのようなものか、薬の効果的な
飲み方、もし激烈な痛みが起きたらどうするかなど、不安に思う事は
すべて納得できるまで聞く事・・
痛みや治療に対する不安が軽くなれば、その分意欲や気力がわいて
くるはずなのである。

癌の痛みは、うまくコントロールできれば、日常生活を楽しみ仕事を
することだって可能なのです。諦めてはいけない・・・
そう書かれていた医師の記事に出会って、
私たちのペインコントロールは始まりました。
そして、常に心に留め最後までコントロールをおこないました。

次回は、骨転移のペインコントロールについてお伝えしますね。

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